مبنای توصیه به بیماران چیست؟

دکتر نوید مقدم- رزیدنت پزشکی ورزشی هر روز ما چه به عنوان پزشک و چه به عنوان شنونده ای عمومی با گزارش هایی مانند گزارش های زیر روبرو می‌شویم: “تحقیقات نشان می‌دهد ماده شیرین کننده نوشابه های رژیمی سرطان زاست.”،”پژوهشگران می‌گویند امواج آنتن های مخابراتی برای سلامتی مضر است.”،”مصرف آسپرین و آترووساتاتین همزمان خطر مرگ قلبی را کاهش می‌دهد.” اما براستی چه زمانی می‌توان براساس این گزاره‌ها به بیماران توصیه کرد یا آنها را از خطری برحذر داشت؟ روشن است نقش پزشکان در حفظ سلامت روان جامعه در برابر شایعات مهم است و ادعاها باید پشتوانه ای در متون پایه (تحقیقات معتبر علوم پزشکی) داشته باشد، اما تکلیف ما در برابر نتایج مطالعات چیست؟ آیا می‌توان براساس آنها به بیماران توصیه های پزشکی کرد؟ دانستن سطوح مختلف تحقیقات علوم پزشکی و یا در حقیقت سطح استناد دارای شواهد (level of evidence) که آنها ارائه   می دهند در این میان اهمیت اساسی دارد. سطح یک مطالعه آزمایشگاهی (in vitro) با یک مطالعه حیوانی، یا یک کارآزمایی بالینی چند مرکزی، متفاوت است. زمانی که یک فرد به دنبال اطلاعات مستند براساس شواهد (evidence-based) می گردد باید بالاترین سطح استنادیِ دارای شواهد ممکن را انتخاب کند. سطوح هرم پزشکی استناد براساس شواهد به این شکل است: همانطور که ملاحظه می‌کنید” نظر افراد خبره/ اطلاعات پس زمینه” کم ارزش ترین سطح این هرم، و “مرور های نظام مند” پرارزش ترین سطح هرم پزشکی استناد بر اساس شواهد را به خود اختصاص داده اند. مطالعات حیوانی/ مطالعات آزمایشگاهی: اطلاعات در سطح پائین هرم شروع می‌شود. اینجا جایی است که ایده‌ها و تحقیقات آزمایشگاهی اتفاق می افتد، ایده‌ها به اطلاعات تبدیل می‌شود که توسط مدل های آزمایشگاهی و حیوانی تست می شود. مثلا مطالعه ای که اثر شیرین کننده بر بروز سرطان در موش‌ها را نشان می دهد در این سطح قرار می‌گیرد.   اطلاعات پس زمینه/ نظر افراد خبره: کتاب ها، دایره المارف‌ها و تکست بوک‌ها معمولا مبنای خوبی فراهم می‌کنند و معمولا شامل اطلاعات کلی در مورد یک موضوع هستند. با وجود اینکه اطلاعات پس زمینه ای، خلاصه مفیدی می‌دهند اما حدود سه سال طول می‌کشد تا نتیجه مطالعات وارد این منابع شود. این دسته اطلاعات مبنای آزمون هاست ولی به معنی حرف آخر بودن آنها نیست. مطالعات مورد-شاهدی: آن دسته از بیماران را که نتیجه مورد نظر را نشان داده اند ( مورد)، با بیماران شاهد که آن نتیجه را نشان نداده اند مقایسه می‌کنند و به دنبال مواجهه با عامل مورد نظر می‌گردند. اگر در گذشتۀ زنان سقط جنین شده به دنبال مواجهه با آنتن های مخابراتی بگردیم و با مواجهه زنان بدون سقط جنین مقایسه کنیم یک مطالعه مورد- شاهدی انجام داده ایم. مطالعات همگروهی: دو گروه از بیماران را شناسایی می‌کنند که یکی از گروه‌ها با عامل مورد نظر مواجهه دارد و یکی از گروه‌ها ندارد. افراد را در دو گروه دنبال می کنند تا ببینند که چه تعداد از هر گروه نتیجه مورد نظر را نشان داده اند. مطالعات کنترل شده تصادفی: شامل تصادفی سازیِ بیماران در یک گروه تجربی و یک گروه کنترل می‌شود که این گروه ها برای یافتن پیامد مورد نظر دنبال می‌شوند. مقالات ارزیابی نقادانه: نویسندگان نتیجه تک تکِ مطالعات را بررسی و خلاصه می‌کنند. موضوعات ارزیابی نقادانه: نویسندگان نتیجه چندین مطالعه را بررسی و خلاصه می‌کنند و در نهایت به شکل یک راهنمای بالینی آن را ارائه می‌دهند. مرور های نظام مند: نویسندگان به صورت نظام مند کل منابع پزشکی را برای یک موضوع خاص می‌گردند، نقد می‌کنند و خلاصه می‌کنند. متاآنالیز: یک مرور نظام مند است که روش های کمّی را برای خلاصه  و یک کاسه کردن  نتایج به کار می‌گیرد. مرور های نظام مند (Systematic Review)، متاآنالیزها و مباحث و مقالات نقد شده، از فرآیند بررسی گذر کرده اند و اطلاعات “پالایش شده” هستند، در حالی که اطلاعاتی که نقد نشده اند با عنوان “پالایش نشده” ارزیابی می‌شوند. هر چه به بالای هرم نزدیک می‌شوید، تعداد مطالعات نمونه کمتری وجود دارد. این موضوع مهم است که شاید شواهد سطح بالایی برای نظر دادن شما وجود نداشته باشد، در این صورت اگر جستجویتان در بالای هرم نا موفق بود نیاز دارید به سمت پائین هرم بروید. اما هر چه به پائین هرم نزدیک می‌شوید اطمینان از نتایج مطالعات کاهش می‌یابد و قدرت توصیه (Strength of Recommendation) براساس یافته های آنها به بیماران کاهش می‌یابد. با توجه به نکاتی که گفته شد در جمع بندی این نکات به نظر می رسد در هنگام مواجهه با یافته ای حاصل از تحقیقات علوم پزشکی، باید به سطح استناد دارای شواهدی که این تحقیق ارائه می‌دهد دقت کرد تا با توصیه براساس مطالعات سطح پائین، افراد را در معرض آسیب های ناشی از حتمی دانستن این شواهد، قرار نداد

منبع: baharnews.ir