نیروی انسانی در سازمان‌های حوزه سلامت: بررسی موردی، پزشکان
امروزه نیروی انسانی نقشِ مهم و جایگاهِ منحصر به فردی در سازمان دارد؛ به طوری که حیات و بقای سازمان در گِرو نقش نیروی انسانی در برنامه ریزی، سازماندهی، هدایت و رهبریِ سازمان است. به عبارتی، عملکرد سرمایه‌های انسانی است که زمینه توسعه یا عقب‌ماندگیِ سازمان و به تبع آن، جامعه را فراهم میکند. بر این مبنا و با توجه به آنکه عملکرد سازمان‌های حوزه سلامت، تأمین سلامت جسمانی و روانی جامعه و بخشهای گوناگون اقتصادی و اجتماعی را فراهم میکند، نیروی انسانی در حوزه سلامت، دارایِ اهمیتِ مضاعف است.
با توجه به آنکه منابع انسانی متنوع، اعم از گروه‌های پرستاری، خدماتی، پزشکی و پیراپزشکی در حوزه سلامت فعالیت می‌کنند، نگارنده بر آن است ضمن بررسی روندهای تاریخی مسائل مرتبط با پزشکان
به منزله یک گروه تأثیرگذارِ مهم در تاریخِ معاصرِ حوزه سلامت، به مقوله “تربیت پزشک” بپردازد.
زمینه‌ها و روندهای تاریخی مسائل مرتبط با تربیت پزشکان در تاریخ معاصر
پزشک یا طبیب، مسئولیت ارتقاء سطح سلامت، پیشگیری از بیماری، مراقبت، درمان و تسکین درد را عهدهدار است. مجموعه اقدامات ذکر شده، منجر به حفظ و ارتقاء سلامت فرد و به تبع آن، سلامت جامعه میشود. اهمیت سلامت و اجبار فرد برای حفظ و ارتقاءِ آن، انگیزه لازم برای ورود افرادِ فاقدِ صلاحیت و سودجو به عرصه طبابت را فراهم میکند. از این رو، در سال ۱۲۹۰ ه. ش “قانون طبابت” در مجلس شورای ملی به تصویب رسید. بر اساس ماده اول این قانون، کسانی میتوانند در ایران حق طبابت داشته باشند که دارای اجازه‌نامه از وزارت معارف باشند. با توجه به نتایج مهمی که این قانون در حوزه سلامت داشته است، میتوان این قانون را مبنایی برای تقسیم نقش پزشکان در حوزه سلامت فرض کرد.
پزشکان پیش از تصویب قانون طبابت
پزشکان پیش از تصویب قانون طبابت، شامل افرادی مشغول به “طب نوین” و “طب سنتی[۱]” بود. طب نوین در عهد صفوی از طریق هیأتهای مذهبی مسیحی و هیأتهای تجاری وارد کشور شد. درمان مؤثر، اقدامات مدافع‌جویانه طب نوین برای سلامت عمومی[۲] و مقاومت ضعیف طب سنتی[۳]، موجب برتری طب نوین در گذر زمان شد. با ایجاد دارالفنون در سال ۱۲۳۰ ه. ش و آموزش پزشکان بر اساس طب نوین و تدوین قانون طبابت در مجلس صحت[۴]، آموزش طب سنتی و قدیمی به شکل قانونی حذف شد و در امتداد آن، با مرگ کسانی که شیوههای طب سنتی (مانند رازی، ابن سینا و علی‌بن‌عباس اهوازی) را به کار میبردند، این شیوهها نیز از بین رفت و به دست فراموشی سپرده شد[۵].
پزشکان بعد از تصویب قانون طبابت
پس از تصویب قانون طبابت و انحصار طبابت در طب نوین، اقدامات مهمی برای بهبود و توسعه سلامت انجام گرفت. از منظر ساختارهای اجرایی، “اداره صحیه” که جزئی از وزارت داخله بود، ضمن ارتقاء به اداره کل و سپس به اداره کل مستقل، در نهایت در شهریور ماه ۱۳۲۰ به وزارت بهداری تبدیل شد[۶]. در عرصه قضائی، نقش مشورتی نظام پزشکی در رسیدگی به “اتهام بزه ناشی از حرفه صاحبان مشاغل پزشکی[۷]”، در اصلاحیه قانون، تبدیل به نقش “صدور حکم در قبال تخلفات صنفی متصدیان رشتههای پزشکی شد[۸]” و در حوزه تقنینی، تا سال ۱۳۲۰، کمیسیون بهداری به منزله یکی از کمیسیونهای تخصصی مجلس شورای ملی به سایر کمیسیون‌ها اضافه شد.
گرچه اقدامات فوق در جهت تسریعِ برنامهریزی، تصویب و اجرایِ طرحهای بخش سلامت و نیل به سلامت آحاد جامعه انجام شد، اما برایندِ اقدامات انجام شده، منجر به تمرکزِ قدرت و تجمیع قانون‌گذاری، اجرا و نظارت در یک صنف شد. با توجه به تجارب مدوّن و دانش انباشته در مطالعات علوم سیاسی و اداری، یکی از اصلی‌ترین علل سوء استفاده از قدرت و فساد، تمرکزِ قدرت است و تفکیک وظایف و اختیارات به منزله راهی برای پیشگیری از آن یا مقابله با آن است (Montesquieu, 2004). لذا تفکیک وظایف و اختیارات میتواند روش مناسب و کارامد برای نیل به اهداف نظام سلامت در جامعه باشد.
برای مثال، مجلس شورای ملی در بهمن ماه ۱۳۲۳، به وزارت بهداری اجازه میدهد لایحه سازمان بهداری را پیشنهاد دهد تا “پس از تصویب توسط کمیسیون بهداری، به مدت دو سال به صورت آزمایشی اجرا شود و پس از دو سال، لایحه قطعی سازمان بهداری را برای تصویب به مجلس شورای ملی تقدیم دارد”. این لایحه که مأموریت و وظایف بخشهای گوناگون وزارت بهداری را مشخص میکرد، در بیست و دوم آذر ماه ۱۳۲۴ به تصویب کمیسیون بهداری رسید و به اجرا گذارده شد. قابل ذکر است این لایحه هرگز برای تصویب قطعی به مجلس شورای ملی ارسال نشد! این قانون دارای تصمیمات تبعیض آمیز و غیرمنطقی بسیاری است. برای نمونه میتوان به ماده ۳۱ این قانون، مبنی بر “اختصاص مدیریت کل وزارت بهداری به افرادی دارای دانشنامه دکترا در امور پزشکی یا داروسازی یا دندانسازی” اشاره کرد.
تربیت پزشک در حوزه سلامت
تصویب قانون طبابت و انحصار آموزش طبابت به طب نوین، ضمنِ تربیت تعداد محدودی پزشک توسط دارالفنون، موجب شد کمبود پزشک در کشور به مسئله اصلی حوزه سلامت تبدیل شود؛ به طوری که از سال ۱۳۰۵ تا ۱۳۱۱، امکان طبابت توسط پزشکان سنتی، ۴ بار توسط مجلس شورای ملی تمدید شد[۹]. تأسیس دانشکده پزشکی دانشگاه تهران در سال ۱۳۱۳ و تأسیس دانشکده‌های پزشکی دانشگاههای شهرستانها در فاصله ۱۳۳۰ تا ۱۳۴۰ نیز نتوانست مسئله کمبود پزشک را حل کند. در دهه ۱۳۵۰ کمبود پزشک بهحدی بغرنج بود که قانونی[۱۰] در مجلس شورای ملی به تصویب رسید که امکان طبابت پزشکان خارجی را در کشور تسهیل میکرد. بعد از پیروزی انقلاب اسلامی، کمبود پزشک آنقدر مهم بود که بهمنزله یکی از مهمترین اهداف تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از آن یاد شد[۱۱]. با وجود آنکه تصویب قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال ۱۳۶۴ موجب شد تا تعداد فارغ التحصیلان دکتری حرفهای رشته پزشکی در سال ۱۳۷۲ به ۴۸۳۶ نفر افزایش یابد[۱۲] (۷٫۶ درصد از کل فارغ التحصیلان آموزش عالی کشور)، امید می‌رفت که با ادامه آن روند، کمبود پزشک در حوزه سلامت مرتفع شود؛ اما با کاهش دوباره پذیرش دانشجو در دکتری حرفهای پزشکی، کمبود پزشک در این رشته تداوم یافت، به طوری که قائم‌مقام وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در آیین گشایش “نخستین سمینار بینالمللی پزشک خانواده” در دی ماه ۱۳۹۴ در شیراز به کمبود جدی پزشک عمومی اشاره کرد و کمبود پزشک را یکی از تنگناهای موجود برای گسترش طرح پزشک خانواده دانست.
گرچه علت کمبود پزشک در کشور ناشی از کمبود پذیرش است(تعداد فارغالتحصیلان رشته دکتری حرفهای و رشتههای مختلف دانشگاههای علوم پزشکی از سالهای ۱۳۶۷ تا ۱۳۹۲ در نمودار ۱ خلاصه شده است)، عواملی مانند فعالیت پزشکان عمومی در مشاغل غیر مرتبط به علت سیاستهای تخصصگرایانه وزارت بهداشت و در امتداد آن، عدم برون‌سپاری خدمات قابل انجام توسطِ سایر رشتههای علوم پزشکی، اثرات کمبود پزشک را در کشور مضاعف کرده است. بر این اساس، نکات ذیل درخور تأمل‌اند:
۱٫ مفهوم “کمبود پزشک” که با تصویب “قانون طبابت” به حوزه سلامت راه یافت بعد از گذشت بیش از ۱۰۰ سال از تصویب این قانون، بعنوان یکی از معضلات نظام سلامت یاد میشود که از جمله علل آن، رابطه مستقیم بین “کمبود پزشک” و “درآمد پزشکان” ذکر میگردد.
۲٫ تعداد ۴۹۵۰ پزشک با مدرک دکتری حرفهای پزشکی در سال ۱۳۷۳ از ۲۴ دانشگاه علوم پزشکی زیرمجموعه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی فارغ التحصیل شدهاند. گرچه دانشگاههای علوم پزشکی در سال ۱۳۹۲ به ۴۱ دانشگاه افزایش یافت، تعداد فارغ التحصیلان به ۲۸۰۹ نفر کاهش یافت. این در حالی است که نیروی آموزشی دانشگاههای علوم پزشکی در سال ۱۳۷۳ از ۱۱۴۲۲ نفر به ۱۲۷۱۸ نفر در سال ۱۳۹۲ افزایش یافته‌اند[۱۳].
۳٫ شاخص پذیرفته شده برای سرانه پزشک در کشور، ۱ پزشک به ازای ۱۰۰۰ نفر جمعیت است. در حالی که این شاخص فاقد هرگونه پشتوانه علمی و تحقیقاتی است و باید این شاخص توسط محققان غیرذینفع با توجه به عوامل مؤثر تعیین شود.
۴٫ کمبود پزشک در بخش سلامت و نبود عزم برای رفع آن در کشور منجر به تحصیل تعدادی از هموطنان در رشتههای پزشکی در دانشگاههای خارج از کشور شده است. در همین امتداد، در عرصه داخلی بسیاری از داوطلبان کنکور سراسری به گروه آزمایشی علوم تجربی هدایت می‌شوند که ادامه این روند زمینهساز معضلات جدید در آینده خواهد بود.
۵٫ کمبود پزشک در کشور ناشی از ضعف در زیرساختها و کمبود نیروی آموزشی نیست؛ بلکه ناشی از اتخاذ سیاستهای محدودکننده تربیت پزشک توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی است[۱۴]. زیرا در سالهای گذشته با زیرساختها و نیروهای آموزشی کمتر، تعداد بیشتری از دانشجویان دکتری حرفهای فارغ‌التحصیل می‌شدند.
گرچه کمبود پزشک در حوزه سلامت یک محدودیت است، سیاستها[۱۵] و برنامههای سهلگیرانه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی زمینه توزیع نامناسب پزشکان را فراهم کرده و توزیع ناعادلانه و نامناسب پزشکان در کشور را رقم زده است.
حال پرسش اساسی آن است که با توجه به وضعیت کنونی نظام سلامت و دست و پنجه نرم کردن آن با مسائل و معضلات اوّلیه[۱۶]، چطور میتوان انتظار داشت وجوه کیفی در طراز عالی در حوزه سلامت مدّنظر قرار گیرند؟ آیا بین واقعیت نظام سلامت و گزاره‌های ادّعایی بیان شده مبنی بر کیفیت بالای نظام سلامت تعارض و تناقض وجود دارد؟
احمد فرقانی: پژوهشگر پژوهشکده سیاست پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت
[۱] . اعم از طب جالینوسی، طب سنتی و طب النبی.
[۲] . مانند واکسیناسیون، قرنطینه‌سازی، بهداشت شخصی و عمومی.
[۳] . ناشی از ناکارامدی طب سنتی در مواجهه با بیماریهای جدید.
[۴] . متشکل از پزشکان هیأتهای نمایندگی خارجی و پزشکان معروف تهران.
[۵] . تاریخ پزشکی ایران، ترجمه محسن جاویدان صفحه ۷۶۸٫
۲٫ مشروح مذاکرات مجلس شورای ملی، دوره ۱۲، جلسه ۱۳۲، یکشنبه ۸ آبان ۱۳۲۰٫
[۷] . ماده ۱۰ قانون راجع به نظام پزشکی، مصوب سوم خرداد ۱۳۳۹ مجلس شورای ملی.
[۸] . قانون اصلاح بعضی از مواد قانون نظام پزشکی، مصوب پانزدهم تیر ۱۳۴۶ مجلس شورای ملی.
[۹] . قانون راجع به اجازه نامه طبابت و الحاقیه آن، مصوب شهریور و آذر ۱۳۰۶؛ قانون تمدید اجازه نامه طبابت، مصوب اسفند ماه ۱۳۰۸؛ قانون راجع به مدت قبول مدارک داوطلبان امتحان طبابت مجاز، مصوب آبان ماه ۱۳۱۱٫
[۱۰] . قانون الحاق یک تبصره به ماده اول قانون راجع به اطبای خارجی، مصوب ۱۳۵۲٫۵٫۸٫
[۱۱] . مشروح مذاکرات مجلس شورای اسلامی، بحث پیرامون کلیات لایحه تشکیل وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، سوم تیرماه ۱۳۶۱، صفحه ۳۰٫
[۱۲] . آمار آموزش عالی ایران سال تحصیلی ۷۴-۱۳۷۳، صفحه ۳۲۸٫
[۱۳] . آمار آموزش عالی ایران، سال ۱۳۹۲، صفحه ۱۲۱ و سال ۱۳۷۳، صفحه ۴۴۳٫
[۱۴] . قانون واگذاری اجازه تعیین ظرفیت پذیرش دانشجویان گروه پزشکی به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مصوب ۲ تیر ۱۳۷۸ و ارائه طرح تعیین ظرفیت پزشکی در گروه پزشکی در سال ۱۳۷۶
[۱۵] . تنفیذ اختیارات همانند اعطای پروانه پزشکی به نظام پزشکی و اختیار افتتاح مطب توسط پزشک
[۱۶]. Basic
منبع: alef.ir